FORMAT LAMPIRAN KREDIT POINT JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH PERTANIAN (FORM A - F)

FORM. A LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN : ………………………………………………………………………………………………… 1. Penyuluh Pertanian a. Nama dan NIP : …………………………………………………………………………………… b. Pangkat/ Golongan : …………………………………………………………………………………… c. Jabatan : …………………………………………………………………………………… d. Unit Kerja : …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 2. Dasar Pelaksanaan : …………………………………………………………………………………… 3. Nama Kegiatan : …………………………………………………………………………………… 4. Pelaksanaan Kegiatan : a. Waktu Pelaksanaan : ………………………………………………………………………………….. b. Tempat / Lokasi : ………………………………………………………………………………….. 5. Hasil Pekerjaan : …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ……………., ……………………………….. Mengetahui Koordinator BP………. / PUK H. …………………………SP NIP. ………………………………….. Ketua Kelompok Tani …………………………………… Penyuluh Pertanian H………………………..SP NIP. …………………………… Form. B SURAT - KETERANGAN Panitia penyelenggara ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………..................................................... dengan ini menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian : a. Nama : ……………………………………………………………………………. b. NIP : …………………………………………………………………………………… c. Pangkat/ Golongan : …………………………………………………………………………………… d. Jabatan : …………………………………………………………………………………… e. Unit Kerja : …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Telah melakukan kegiatan ………………………………………………………...................................................... Sebagai……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Pada tanggal …………………………………………………… di ………………………………………………....................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya. ………………, tanggal ………………………… Penyelenggara (…………………………………………………) Form. C SURAT - KETERANGAN Panitia penyelenggara………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Dengan ini menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian : a. Nama : …………………………………………………………………………. b. NIP : …………………………………………………………………………. c. Pangkat/ Golongan : …………………………………………………………………………. d. Jabatan : …………………………………………………………………………. e. Unit Kerja : …………………………………………………………………………. Telah melakukan kegiatan mengajar/melatih ………………………………………………………..................... Selama …………………jam, pada tanggal……………………………………………………………………………………….. di……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya. ………………, tanggal ………………………… Penyelenggara (…………………………………………………) Form. D. SURAT - KETERANGAN Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………………………………………………………………………….. NIP. : ………………………………………………………………………….. Pangkat/ Golongan : ………………………………………………………………………….. Jabatan. : ………………………………………………………………………….. Unit Kerja : ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. Menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian Nama : ………………………………………………………………………….. NIP. : ………………………………………………………………………….. Pangkat/ Golongan : ………………………………………………………………………….. Jabatan : ………………………………………………………………………….. Unit Kerja : ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. Telah melaksanakan kegiatan ; ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Yang dilaksanakan pada tanggal …………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluannya. ………………., tanggal ………………… Mengetahui Koordinator BP………………/ PUK H. …..……………….………… SP NIP……………………………………. Form. E SURAT - KETERANGAN Kami yang bertanda tangan dibawah ini…………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian : a. Nama : ………………………………………………………………….. b. NIP : ………………………………………………………………….. c. Pangkat/ Golongan : ………………………………………………………………….. d. Jabatan : ………………………………………………………………….. e. Unit Kerja : ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. Adalah pengurus/ anggota aktif Organisasi Profesi…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya. ………………, tanggal ………………………… Ketua Umum/ Pejabat yang ditunjuk. (…………………………………………………) Form. F. SURAT - KETERANGAN Kami yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama : ………………………………………………………………… b. NIP. : ………………………………………………………………… c. Pangkat/ Golongan : ………………………………………………………………… d. Jabatan. : ………………………………………………………………… e. Unit Kerja : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian a. Nama : ………………………………………………………………… b. NIP. : ………………………………………………………………… c. Pangkat/ Golongan : ………………………………………………………………… d. Jabatan : ………………………………………………………………… e. Unit Kerja : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Telah melaksanakan kegiatan ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………........................................... Dengan judul………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Dalam bentuk buku/ majalah/ naskah/ makalah ( terlampir) atau melaksanakan siaran……. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Pada tanggal……………………………………………………………………………………………………………………….. Di …………………………………………………………………………………………….............................................. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai dengan keperluannya. ……………….., tanggal…………………………. Mengetahui Koordinator BP……….. / PUK …………………..…………………….. H…………………………………..SP NIP……………………………………